PICC导管的护理

　　PICC是经皮外静脉插管，其常见问题及并发症比较多，对初学者及临床经验较少者发生率相对较多，甚至发生严重后果，现就其常见问题及并发症和大家讨论学习一下。小编希望大家能掌握PICC有关的常见问题及并发症的发生相关因素及护理措施。

　　与导管维护有关的问题及并发症：静脉炎;血栓形成;导管位移、脱出;回抽困难;导管堵塞。

　　(一) 导管推进困难

　　(1) 主要表现

　　1.可无临床表现

　　2.置管过程中病人疼痛、不适

　　3.导管无法前行

　　4.导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲

　　5.不能抽到回血，或不能冲洗导管

　　6.冲洗导管时发胀或发凉

　　(2) 相关因素

　　1. 血管与导管粗细比例不匹配

　　2. 血管痉挛

　　3. 静脉分支及屈曲，解剖异常

　　4. 静脉置管史/手术史/损伤史导致斑痕或管腔缩窄

　　5. 穿刺鞘脱出或未在静脉内

　　6. 体位致静脉受压

　　7. 胸腔内或血管内已存留置器材影响

　　(3) 护理措施

　　1.插管前了解：

　　胸腔内有无肿瘤或肿块

　　血管内有无留置器材

　　使用器材史

　　并发症的发生史

　　导管通路部位手术外伤史

　　2.热敷穿刺部位以上

　　3.尽量选择上臂静脉或贵要静脉

　　4.病人：放松

　　5.体位：导管推进困难时转动穿刺侧手臂，给予内旋内收

　　6.边冲管边推进，动作轻柔

　　7.固定穿刺鞘，使不脱出血管

　　8.辅助技术：血管扩张、超声、放射显影

　　(二)导管异位与位移

　　(1) 主要表现

　　1.上肢、手臂及局部疼痛、肿胀

　　2. 耳部可听到水流声

　　3. 脖子肿胀与头痛

　　4. 导管内易见回血、堵塞

　　5. 静滴速度降低或输液泵报警

　　6. 三尖瓣纤维化，心律不齐

　　7. 进入其他静脉分枝致静脉炎、静脉栓塞

　　8. 体外导管变长/变短

　　9. 可出现吞咽困难、神经系统症状等

　　(2) 相关因素

　　1.解剖因素

　　2.操作时方向错误

　　3.胸腔内压力增加

　　4.冲管压力过大

　　5.上肢活动幅度过大

　　6.导管固定不佳

　　7.血管穿透伤

　　8.缺乏穿刺技术与经验

　　9.健康宣教未落实或病人无知

　　(3) 护理措施

　　1.置管中、置管后定位

　　2.了解静脉解剖、准确测量

　　3.体位：转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉

　　4.上臂穿刺易固定，强化固定防导管随意移动

　　5.健康宣教：避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀

　　6.送管时要2～3cm 一推进，不可过快、过猛、过长送入

　　7.冲洗技术：送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术

　　8.复位：改变体位活动、请介入科医生、“喷射”注射技术

　　9.部分撤出/更换导管

　　10.提高置管技术

　　11.对症护理

　　(三)导管堵塞

　　(1) 主要表现

　　1.无法冲管、有阻力

　　2.滴注困难：滴速减慢、滴注停止

　　3.抽不出回血

　　4.导管内有明显的血凝块

　　(2) 相关因素

　　1.封管技术及操作不当：回血堵塞、药物反应、沉积

　　2.并发症导致：导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成

　　3.导管打折

　　4.过期维护

　　(3) 护理措施

　　1.严格遵守封管原则

　　2.输液泵应用(报警装置)

　　3.掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因

　　4.刺激性药物使用前后及每班冲管一次

　　5.多种药物输注或推注采用SASH方式：

　　S—生理盐水、A—药物、S—生理盐水、H—肝素

　　6.采用脉冲式冲管、封管

　　7.避免导管打折：

　　– 避免关节活动部位穿刺

　　– 选择直刺血管

　　– 减少在皮下行走过长的距离

　　8.尝试把血块吸出

　　9.改变体位或活动后再查看有无堵塞

　　10.行X线片确定导管的位置，及时调整至上腔静脉的下1/3与右心房的入口处

　　11.尿激酶或其他溶剂清除堵塞：使用三通管，一通接导管，一通接20ml生理盐水空针，另一通接20ml含溶剂的空针，反复充盈、回抽，必要时溶剂留置管内30分钟后回抽，成功机率较大。尿激酶的量:成人<1ml内含5000u,小儿<1ml内含2500u。

　　(四)局部皮肤过敏

　　(1) 相关因素

　　1.消毒剂、贴膜、导管致敏

　　2.病人抵抗力低，局部皮肤抵抗力差

　　3.清洁、消毒皮肤过分用力

　　4.对清除胶冻的有机溶剂过敏，如松节油

　　5.贴膜通透性差

　　(2) 护理措施

　　1.寻找致敏原因，避免继续接触

　　2.使用洗必泰、生理盐水消毒换药

　　3.保持皮肤的呼吸，使用高潮气通透率的贴膜

　　4.局部使用止痒地霜或洁肤霜消炎、止痒

　　5.加强换药，用纱布替代皮肤，既可用药、保持通透，又可固定导管

　　6.注意监控、记录与传报

　　(五)回抽困难

　　(1) 相关因素

　　1.导管堵塞

　　2.导管打折

　　3.导管尖端异位

　　4.回抽时用力过大使导管的开口、吸附到血管壁上或导管壁塌陷

　　5.导管尖端纤维蛋白鞘的形成

　　(2) 护理措施

　　1.检查导管体外部分有无打折、受压

　　2.回抽时缓慢稍用力，不可用力过猛、大

　　3.改变体位再回抽

　　4.用20ml生理盐水脉冲冲管后回抽

　　5.导管、连接器破损及时更换

　　6.X线拍片确定导管的位置与状态

　　7.一旦导管堵塞，参见“导管堵塞”的处理

　　(六)导管破损、导管栓子

　　(1) 主要表现

　　1.回血外流

　　2.漏液

　　3.重者空气栓塞表现

　　4.断裂者可有导管脱出或形成导管栓子可能

　　(2) 相关因素

　　1.反复夹管

　　2.接触了尖锐物品

　　3.用小注射器(<10ml)冲洗堵塞导管

　　4.导管尾端累赘、衔接部扭曲

　　5.导管伸展性、耐压等质量不过关

　　(3) 护理措施

　　1.健康宣教：一旦发生导管破损,应立即反折并固定导管送往维护医院

　　2.必须夹闭导管时,使用边缘光滑的无损伤性导管夹

　　3.查找损坏点,更换连接器,修复导管

　　4.永远使用>10ml的注射器冲管、给药

　　5.如有空气栓塞者：左侧头低足高位、吸氧等

　　6.导管脱出者判断能否应用,能用:固定,不能用:拔除

　　7.形成导管栓子者马上报告医生进行处理

　　(七)导管拔除困难

　　(1) 相关因素

　　1.血管痉挛或收缩

　　2.静脉炎

　　3.血栓形成

　　4.感染

　　5.导管异位、打折

　　6.导管抗吸附作用差,纤维蛋白鞘形成,末端内皮化

　　(2) 主要表现

　　导管拔除过程中有异常阻力

　　（3） 护理措施

　　1.导管末端应在上腔静脉可防止血栓形成及内皮化发生

　　2.拔管体位:手臂外展平卧位

　　3.抚摸或适当按摩上肢、热敷使血管松弛

　　4.嘱患者开合手掌或旋转手臂改善血流

　　5.适当饮用热水

　　6.医生可考虑硝酸甘油贴剂敷于穿刺手臂

　　7.建议放射检查确认导管打结、血栓形成等

　　8.使用穿刺鞘扩张皮肤及血管

　　9.个别考虑手术取出

 

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