临床执业医师资格考试辅导：心肌梗塞的分类及表现

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　　心肌梗塞的分类及表现：

　　无Q波性心肌梗塞指临床上有心肌梗塞表现及心肌酶学的改变而心电图上无Q波的心肌坏死，亦称梗塞无Q波。常发生于下列情况;心肌梗塞急性期、心内膜下心肌梗塞、前中隔心肌梗塞、以及后壁梗塞等。前中隔心肌梗塞仅表现为V2～V4导联R波振幅由右向左进行性降低或不进行性增加。后壁梗塞表现为Vl～V2导联的R波增高增宽、S波变小、R/S>l、S-T段压低、T波直立，如不合并下或侧壁心肌梗塞，12导常规心电图可无异常q波，但加做V7、V8、V9时，可见心肌梗塞的典型改变。无Q性心肌梗塞在合并左束支阻滞、预激综合征时，梗塞图形易被这些除极顺序的改变所掩盖，而造成对此类心肌梗塞识别的困难。结合临床表现、心肌酶学检查、加强心电监护，或加做必要的导联可有助于诊断。治疗可见心肌梗塞。

　　无症状性心肌梗塞是指没有胸痛或疼痛很轻而易被忽略的心肌梗塞。又称无痛性心肌梗塞。有报告死于心肌梗塞者，25%生前未能诊断。在一组急诊心肌梗塞病人的研究中，10%没有疼痛，10%有非常轻微疼痛或不典型的疼痛。之所以没有疼痛可能由于精神迟钝，痛阈升高(特别是老年人的反应迟钝)或病情太重，如休克、肺水肿、严重心律失常或脑栓塞等所掩盖有关。多发生于心房颤动、高血压、精神病、糖尿病患者中。其诊诊断大多为回顾性的，一般都在体检或因其他疾病就医时心电图检查出现异常Q波或在死后尸检中发现。由于发现迟，往往已错过了急性期的治疗机会。应引起重视。

　　无症状性心肌缺血是指有冠状动脉病变而无胸痛等相关的主观症状，但存在心肌缺血的客观证据，如ST-T改变、左心室充盈压升高、收缩力下降、心肌耗氧量增加等。又称无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血。1975年由Maseri等首次报道。有人对本类心肌缺血患者行冠状动脉造影或死后尸检，发现几乎均有冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。少数见于血管畸形、心肌炎、瓣膜病等。1981年，Cohn指出无症状性心肌缺血有4种临床类型，即：

　　①一过性隐匿性心肌缺血;

　　②隐匿性心肌梗塞;

　　③心脏性猝死;

　　④缺血性心肌病。

　　一过性隐匿性心肌缺血又分为3型：

　　①完全无症状型，但证实有心肌缺血;

　　②心肌梗塞后无症状型，同时证实有无症状心肌缺血;

　　③心绞痛型，同时有无症状心肌缺血频繁发作。无症状心肌缺血，缺血机理可能系疼痛阈升高;对疼痛敏感性下降;缺血范围较小、程度轻、为时短等有关。其诊断主要依靠心电图运动试验诱发、动态心电图检测、核素心肌显像及住院期间的密切观察等方法来确立。主要观察指标是S-T段、T波的改变，而这些指标又受体位、过度换气、药物、甚至其他疾病等多因素的影响。因此需排除假阳性、假阴性等结果。治疗除针对病因外，还可选用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类等。凡治疗心绞痛的各种方法或药物对无症状心肌缺血均有效。

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