2019年临床助理医师考试备考已经开始,博傲网校根据往年考试侧重点为考生整理了一些高频考点,比如“2019年临床助理医师高频考点:类风湿关节炎”。 类风湿关节炎是临床执业助理医师高频考点,考生需要学习类风湿关节炎的病因和发病机制、临床表现、影像学检查、诊断与鉴别诊断及治疗方案。 类风湿关节炎是自身免疫性疾病; 主要特征:对称性、多关节炎症和骨质破坏; 慢性、进行性、侵蚀性,导致劳动力丧失和致残。 一、病因和发病机制 1.病因: (1)遗传易感性:HLA-DR4基因 。 (2)环境因素:感染因素可能有影响。 2.发病机制----免疫紊乱。 (1)CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答,是RA发病的最初免疫反应。 (2)T细胞和滑膜巨噬细胞活化,产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等,促使滑膜发生慢性炎症;其中肿瘤坏死因子TNF-α 导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。 (3) B淋巴细胞激活后分化为浆细胞,分泌免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体),抗体与抗原结合,激活补体,诱发炎症。 (4)过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调,影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使RA滑膜炎症处于持续状态,导致关节炎。 二、临床表现 最多见于35~50岁,女多于男。 1.关节表现 表现多样,主要分为滑膜炎症(可逆)和关节结构破坏(不可逆)两个方面。 (1)晨僵: 受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后),开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。 持续时间≥1 小时者对RA的意义较大(对比:骨关节炎晨僵时间≤ 30分钟)。 (2)疼痛与压痛: 关节痛——首发症状。 对称性、持续性。 最常受累——小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节; 也可累及:跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。 (3)关节肿: 关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致; 病程较长者:因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。 (4)关节畸形:晚期。 最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限,掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。 重症——关节呈纤维强直或骨性强直,可完全丧失关节功能。 “天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展,远端指间关节屈曲。 “纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形,远端指间关节过度伸展。 2.关节外表现 (1)类风湿结节——最常见的关节外表现 。 不仅是RA的特异性皮肤表现,也是疾病活动的表现; 位于关节隆突部位及受压部位的皮下,如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。 质硬,无压痛,对称性分布。 【补充】关节外表现 类风湿结节——关节隆突部及受压部位的皮下。 几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。 (2)类风湿血管炎:皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎。 (3)肺:最常见的是肺间质病变,高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。 (4)血液系统:贫血和血小板增多 。 【Felty综合征】 RA患者可以出现中性粒细胞减少,甚至贫血和血小板减少 ,并伴有脾大,部分患者血抗核抗体阳性,称为Felty综合征,多见于病程较长者。 (5)干燥综合征:30%~40%。 (6)其他:心包炎、周围神经系统病变,肾脏受累少见 。 三、实验室及影像学检查(大纲只有影像学,不够TANG) 1.实验室——重要! (1)类风湿因子(RF):70%(+); 滴度多与疾病活动性和严重性相关; 【强调】 RF(-)不能排除RA; RF(+)也不一定能够诊断RA。 (2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)——重要! 对于RA诊断,尤其是早期诊断非常重要。 敏感性66%,特异性>95%。 抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。 (3)血沉、C反应蛋白:增高——活动性。 (4)血常规:轻中度贫血、血小板增高。 2.影像学检查 (1)关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。 早期:骨质疏松、软组织肿胀; 长期慢性:典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。 (2)手MRI:尤其增强MRI对早期诊断起重要辅助作用。 (3)关节穿刺及关节镜检查。 (4)肌肉骨骼超声技术 可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等,尤其是滑膜炎症和骨侵蚀,对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。 四、诊断和鉴别诊断 1.诊断——欧洲及美国风湿病学会2010年修订 至少有一个关节肿痛,没有其他病因可以解释; 传统X线没有发现典型骨侵蚀病变; 满足以下各项的总分至少6分。 RA诊断标准 至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎 持续时间<6周0 ≥6周1 急性期反应物: CRP或ESR均正常0 有1项增高1 血清学抗体检测:RF或抗CCP均阴性0 至少1项低滴度阳性2 至少1项高滴度阳性3 受累关节数1 中大关节0 2~10 中大关节1 1~3 小关节2 4~10 小关节3 >10 至少1个为小关节5 2.鉴别诊断 鉴别点 (1)骨关节炎,累及手指关节 50岁以上;受累关节骨性膨大; 血沉正常、RF(-); X线:关节间隙狭窄、边缘骨质增生 (2)强直性脊柱炎 青壮年男性;家族史; 外周关节受累,以非对称性的下肢大关节为主,极少累及手指关节;骶髂关节和脊柱典型的影像学改变;RF(-),HLA-B27(+) (3)银屑病关节炎 皮肤银屑病史,手指受累以远端指间关节最常见,常伴该关节的附着点炎,可同时有骶髂关节炎,RF(-) (4)SLE 关节病变较轻,为非侵蚀性关节炎,常伴有关节外症状,如皮疹、脱发、蛋白尿等,血抗核抗体、抗dsDNA等阳性,补体下降 五、治疗 ——目的:减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。 1.非甾体抗炎药:起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药(DMARD)同服。 2. DMARD :首选甲氨蝶呤。 延缓疾病进展,应尽早使用 。 其他:柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺;雷公藤多苷、白芍总苷。 3.糖皮质激素: 迅速缓解症状。 用于: DMARD起效前的“桥接治疗”,以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。 口服泼尼松剂量<15mg/d; 关节腔内注射适于单关节炎症突出者,但一年内注射不宜超过4次。 【新进展】生物制剂DMARD:是治疗RA的重要药物 。 ①肿瘤坏死因子-α拮抗剂; ②CD20单克隆抗体。 可减轻炎症,且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。 【小结】类风关的药物治疗 NSAIDs+DMARD(首选甲氨蝶呤) 生物制剂DMARD(重要) 激素(桥接、重症) 4.手术: 关节镜下关节清理术\滑膜切除术, 晚期:关节成形术\人工关节置换术。 以上内容就是博傲网校关于“类风湿关节炎”的全部搜集整理,希望对2019年临床助理医师考试有所帮助。 你想知道医考合格的秘籍吗?扫描微信二维码直接加QQ群,即可提前获取最新必考知识点或 最新考试资讯: 临床执业/助理医师问题讨论群:249310992 扫一扫直接加QQ学习群 扫描立即做题 [海量试题][历年真题]等你练!
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