口腔执业医师基础科目考点—牙床组织

　　口腔组织病理学是口腔基础医学中较为重点的学科，常与临床实际病例结合考察，但所占分数不多，是口腔执业医师中的基础科目。考试复习时一定要与临床疾病相结合，即从临床表现反推病理变化，病理变化反映临床表现。下面博傲网校以牙床组织为例，简单概括一下考点。

　　牙体组织

　　牙体组织牙体由釉质、牙本质、牙骨质三种矿化的硬组织和一种软组织——牙髓所构成

　　1.釉质

　　(1)理化特性 (2)组织结构

　　(3)釉质结构的临床意义

　　2.牙本质

　　(1)理化特性 (2)组织结构

　　(3)反应性变化

　　(4)神经分布、感觉、渗透性

　　3.牙髓

　　(1)组织结构

　　(2)增龄性变化、临床意义

　　4.牙骨质

　　(1)理化特性、分类

　　(2)组织结构

　　(3)牙骨质结构的临床意义

　　釉质

　　(一)理化特性

　　釉质(牙釉质)是人体中最硬的组织，牙釉质的薄厚不均匀，在牙尖部和切缘处最厚，约2～2.5mm，向牙颈部逐渐变薄。由占总重量96%～97%的无机物以及少量有机物和水所组成。按体积计，其无机物占总体积的86%，有机物占2%，水占12%。釉质的无机物主要由Ca10(PO4)6(OH)2组成釉质中的有机物约占总重量的1%，主要由蛋白质和脂类所组成。基质蛋白主要有釉原蛋白(amelogenin)、非釉原蛋白和蛋白酶等三大类。

　　(二)组织结构 1.釉质的基本结构

　　釉质的基本结构是釉柱。釉柱是细长的柱状结构，起自釉质牙本质界，呈放射状，贯穿釉质全层，达到牙齿的表面。在窝沟处，釉柱由釉质牙本质界向窝沟底部集中，而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状。釉柱的直径平均为4～6μm。由于釉质表面积比釉质牙本质界处的大，因此，釉柱的直径在表面者较深部的稍大。釉柱的横断面呈鱼鳞状。

　　2.釉质牙本质界以及与釉质最初形成时相关的结构

　　(1)釉质牙本质界：釉质和牙本质相交不是一条直线，而是由许多小弧形相连而成。小弧形的凹面位于牙本质，凹陷处是釉质的圆形突起所在。此种连接增大了釉质与牙本质的接触面，有利于两种组织间更牢固地结合。

　　(2)釉梭：釉梭在牙尖部较多见，呈纺锤状，穿过釉质牙本质界包埋在釉质中，它是成牙本质细胞的胞质突起的末端膨大。在干燥的牙磨片中，釉梭的有机物分解代之以空气，在透射光下，此空隙呈黑色。

　　(3)釉丛：釉丛起自釉质牙本质界向牙表面方向散开，其高度约等于釉质厚度的1/3，呈草丛状。

　　(4)釉板：是片状、贯穿整个釉质厚度的结构缺陷自釉质表面延伸至釉质不同的深度，可达釉质牙本质界。在磨片中观察呈裂隙状结构。釉板钙化程度低、窄而细长，数量较釉丛少，在釉质横断面容易观察。釉板内含有较多的有机物，可为龋病病原菌侵入的途径。特别是在窝沟底部及牙邻面的釉板，是龋病发展的有利通道。但绝大多数釉板是无害的，而且也可以由于唾液中矿物盐的沉积而发生再矿化。

　　3.与釉质周期性生长相关的结构

　　(1)横纹：光镜下釉柱纵断面可见有规律的横纹。横纹之间的距离为4μm。这可能与釉质发育期间基质节律性地沉积有关，其间的距离为基质每天形成的量。横纹处钙化程度稍低，故当牙齿脱矿时较明显。

　　(2)生长线

　　釉质生长线又名芮氏线，在低倍镜下观察釉质磨片时，此线呈深褐色。在纵断磨片中，线条自釉质牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列近牙颈处渐呈斜行线。在横断磨片中，线条呈同心环状排列，其宽度和距离不等。当生长线达到牙表面时即为釉面横纹，这是釉质发育中的间歇线，在发育不良的牙上更为明显。

　　(3)新生线：

　　在乳牙和第一恒磨牙的磨片上，常可见一条明显的间歇线，称为新生线。这是由于乳牙和第一恒磨牙的釉质一部分形成于胎儿期，另一部分形成于婴儿出生以后。当婴儿出生时，由于环境及营养的变化，该部分的釉质发育一度受到干扰，形成一条加重的生长线，特称为新生线。

　　4.与釉柱排列方向相关的结构

　　(1)绞釉：釉柱自釉质牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线，近表面1/3较直，而内2/3弯曲，在牙齿切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显，称为绞釉，绞釉的排列方式可增强釉质对抗剪切力的强度，咀嚼时不易被劈裂。

　　(2)施雷格线：用落射光观察牙齿纵断磨片时，可见宽度不等的明暗相间带，分布在釉质厚度的内4/5处，改变入射光角度可使明暗带发生变化，这些明暗带称为施雷格板。这是由于釉柱排列方向的改变而产生的。

　　(3)无釉柱釉质：在釉质最内层，首先形成的釉质和多数乳牙及恒牙表层20～100μm厚的釉质看不到釉柱结构，晶体相互平行排列，称无釉柱釉质其中，内层被认为可能是成釉细胞在最初分泌釉质时，托姆斯突尚未形成。而外层则可能是成釉细胞分泌活动停止以及托姆斯突退缩所致，因为托姆斯突的分泌影响晶体的方向。

　　5.釉质的超微结构特点

　　釉柱的横断面在电镜下观察呈球拍样，有一个近乎圆形较大的头部和一个较细长的尾部。相邻釉柱均以头尾相嵌形式排列。釉柱的头部相当于纵断面的釉柱，尾部相当于柱间质。不同部位釉质的釉柱横断面可有不同的形态表现。电镜观察可见釉柱是由许多有一定排列方向的扁六棱柱形晶体组成。晶体宽约60～70nm，厚约25～30nm，晶体很长，最长者可以贯穿整个釉质的厚度。

　　这些晶体在釉柱的头部互相平行排列。它们的长轴(C轴)平行于釉柱的长轴，而从颈部至尾部移行时，则晶体长轴的取向逐渐偏离长轴，至尾部时已与长轴呈65°～70°的倾斜。因此，在一个釉柱尾部与邻近釉柱头部的两组晶体相交处呈现参差不齐的增宽的间隙，这类间隙构成釉柱头部的弧形边界，即釉柱鞘。

　　(三)釉质结构的临床意义

　　釉柱的排列方向在临床上有一定的意义。在手术需要劈裂釉质时，施力方向必须与釉柱排列方向一致;在治疗龋齿制备窝洞时，不宜保留失去牙本质支持的悬空釉柱，否则充填后，当牙齿受压力时，此种薄而悬空的釉质常易碎裂，使窝洞边缘产生裂缝，而易引起继发性龋。

　　临床上常用氟化物来预防釉质龋的发生。这是因为氟离子进入磷灰石晶体中，将与其HCO3～和OH-等发生置换，使釉质的晶体结构变得更为稳定，从而可增强釉质的抗龋能力。

　　在釉质的咬合面，有小的点隙和狭长的裂隙(釉板较多)沟内较易细菌和食物残渣滞留而不易清洁，故常成为龋的始发部位，且一旦发生龋，则很快向深部扩展，因而如能采取措施早期封闭这些点隙裂沟，对龋的预防有一定帮助。随着年龄的增长，点隙裂沟可逐渐磨平，该部位龋的发生率也趋于下降。釉质表面酸蚀(形成树脂突空间)是临床进行树脂修复、点隙裂沟封闭或矫正治疗时带环粘固前的重要步骤。修复工作应在漂白2周～1个月后进行。

　　通过酸蚀使釉质无机磷灰石部分溶解而形成蜂窝状的粗糙表面，以增加固位力。在对无釉柱釉质尤其是乳牙进行酸蚀处理时应适当延长酸蚀时间以清除无釉柱釉质，因为无釉柱釉质的晶体排列方向一致，酸蚀后釉质表面积变化不理想。扫描电镜观察，用过氧化物漂白牙面可在牙面形成微孔，它们可以相当快地发生再矿化。在过度漂白的牙面，停留在微孔内的氧可能对某些复合材料产生影响，因此，应用复合材料的修复工作应在漂白2周～1个月后进行。

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