2018年乡村全科助理实践技能：心脏的叩诊

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　　心脏的叩诊

　　叩诊可确定心界，判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。心脏不含气，不被肺掩盖的部分叩诊呈实音(绝对浊音)，其边界为绝对浊音界;心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音(相对浊音)。叩诊心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。

　　1.叩诊方法

　　如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直(与肋间平行)。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行(与肋骨垂直)，但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。心界的确定宜采取轻(弱)叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。

　　2.叩诊顺序

　　心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度，采取适当力度，用力要均匀，过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。

　　3.正常心浊音界(cardiac dullness border)

　　正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致，第三肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形，在第五肋间处距前正中线最远。右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常心脏第五肋间相对浊音界与前正中线的距离为7～9cm(左锁骨中线距前正中线为8～10cm)。

　　4.心浊音界各部的组成

　　心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段，第三肋间为左心耳，第四、五肋间为左心室。右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第三肋间以下为右心房。心上界相当于第三肋骨前端下缘水平，第二肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。

　　5.心浊音界的变化及其临床意义

　　心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。

　　1)心脏病变

　　(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形，或称"主动脉型"。此情况可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。

　　(2)右心室增大：轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著性增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。常见于肺源性心脏病等。

　　(3)左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

　　(4)左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩大，心腰部饱满或膨出，心脏浊音界的外形成为梨形，或称"二尖瓣型"。

　　(5)主动脉扩张或升主动脉瘤：第一、二肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动。

　　(6)心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时，心底部浊音区明显增宽，心尖部浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改变而变化的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点之一。

　　2)心外因素

　　(1)胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。

　　(2)心脏邻近存在可产生浊音的病变时，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变浊音区可重叠在一起，使心脏本身的浊音区无法辨别。

　　(3)大量胸腔积液。、积气：患侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移。

　　(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤：可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。

　　(5)胃内含气量增多时，Traube鼓音区增大，可影响心脏左界下部叩诊的准确性。

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