病历书写规范口诀，轻松记!

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　　病历书写规范口诀，轻松记!

　　鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长，不便于宣教及记忆，特编以下口诀，希望为各位书写病例提供帮助。

　　1、处方点评口诀

　　处方点评三五七，前记内容要全齐

　　正文药品通用名，用法剂量要具体

　　空白之处划斜线，后记签写要规范

　　注解：

　　“三”指急诊处方量不超过3天;

　　“七”是慢性病处方量不超过7天;

　　“五”是单张处方不得超过5种药品;

　　“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全;

　　“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。

　　2、病历书写规范口诀

　　病历书写责任心，核心制度方扎根

　　及时完成留痕迹，病历讨论有助益

　　出入手转交接死，完成时限二十四

　　首程记录八小时，日常病程要及时

　　病危病程日一次，病重患者两天一

　　平稳三天记一次，主治首查四十八

　　抢救记录精确分，六小时内必完成

　　输血手术特殊检，沟通告知书面签

　　合理检查与用药，医嘱单中见端详

　　注解：

　　①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

　　②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。

　　3、患者安全十大目标

　　一项查对四安全有效沟通手卫生

　　防范跌倒与压疮重视实验危急值

　　注解：

　　①“一项查对”指查对制度;

　　②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。

　　4、18项医疗核心制度口诀

　　一首二查三讨论病历书写须认真

　　手术输血危急值沟通告知要及时，值班会诊救危重转科转院遵流程，交完班还得写病历看看病历是否保存

　　注解：

　　一首：首诊负责制。

　　二查：①查房制度;②查对制度。

　　三讨论：①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。

　　病历书写：病历书写基本规范与管理制度。

　　手术：①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。

　　输血：临床输血管理制度。

　　危急值：医院危急值报告制度。

　　沟通告知：沟通告知制度。

　　值班：值班、交接班制度。

　　会诊：会诊制度。

　　救危重：危重病人抢救制度。

　　转科转院：转科转院。

　　病历是否保存：信息安全管理制度。

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