临床执业医师考点：急性肾小管坏死病因、临床表现、诊断与鉴别诊断有哪些？

　　急性肾小管坏死病因：

　　(1)缺血性：由肾前性氮质血症持续加重进展所致。

　　(2)外源性毒素：比内源性毒素更常见，通常包括：①肾毒性抗微生物药物，如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和多种头孢菌素均可导致ATN，危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药。③造影剂。④环孢素A。⑤抗肿瘤药物。⑥生物毒素。

　　(3)内源性毒素：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。

　　临床表现

　　典型患者病程可分为三期：

　　(1)起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上AKI综合征的表现变得明显，则进入维持期。

　　(2)维持期：又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(<400ml/d)，称为少尿型。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型AKI，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现，主要是尿毒症毒素潴留和水电解质及酸碱电解质平衡紊乱所致。

　　(3)恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。

　　诊断和鉴别诊断

　　一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日上升≥44。2μmol/L)时，应考虑到ARF的可能(AKI的标准是48小时内血肌酐上升≥26。5μmol/L)。对于肾衰竭患者，如既往史不清楚，首先应明确是急性还是慢性肾衰竭(CRF);然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别。怀疑ATN者应追问病史，明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下：

　　(1)影像学检查：①肾脏B超可判断肾脏大小及实质厚度。如肾脏缩小则可确定为CRF;如肾脏增大，则支持ARF;但某些疾病导致的CRF也可表现为肾脏增大如糖尿病肾病、肾淀粉样变性病、多囊肾等。②泌尿系统B超、腹部平片、尿路造影等对判断是否存在肾后梗阻有帮助。

　　(2)尿液诊断指标检查：包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和ATN的鉴别有意义;尿沉渣提示血尿，并伴有蛋白尿，多支持肾小球疾病导致的ARF。

　　(3)肾活检：用于肾实质ARF，但病因不能明确者，属确诊方法。

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