男性,72岁。间断咳嗽、咳嗽10年,活动后气短2年,呼吸困难加重1天。 患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰,有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前,胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍,FEV1改善率6%(120ml)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。既往体健,否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年,20支/日。子女身体健康,无遗传病家族史。 [讲义编号NODE70883400050200000106:针对本讲义提问] 查体:T36.3℃,P100次/分,R23次/分,BP135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈清音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb135g/L,WBC8.5×109/L,N0.72,PLT205×109/L。 一、初步诊断(4分) 1.慢性阻塞性肺疾病。(2分) 2.左侧自发性气胸(仅答“自发性气胸”得1.5分)。(2分) 二、诊断依据(6分) 1.慢性阻塞性肺疾病 ①老年男性,长期大量吸烟史。(1分) ②慢性咳嗽、咳痰,冬春季明显,活动后气短。(1分) ③肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。(1.5分) ④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。(0.5分) 2.左侧自发性气胸 ①突发呼吸困难加重,伴左胸不适。(1分) ②口唇略发绀,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。(1分) 三、鉴别诊断(4分) 1.支气管哮喘。(1分) 2.支气管扩张。(1分) 3.肺栓塞。(1分) 4.肺大疱。(1分) 四、进一步检查(3分) 1.胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)。(1分) 2.动脉血气分析检查。(1分) 3.心电图,超声心动图检查。(1分) 五、治疗原则(5分) 1.休息、鼻导管吸氧。(1.5分) 2.胸腔穿刺抽气,必要时闭式引流。(2分) 3.应用支气管舒张剂。(1分) 4.戒烟,健康教育。(0.5分) 你想知道医考合格的秘籍吗?扫描微信二维码直接加QQ群,即可提前获取最新必考知识点或 最新考试资讯: 临床执业/助理医师问题讨论群:249310992 扫一扫直接加QQ学习群 扫描立即做题 [海量试题][历年真题]等你练!
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