间断头痛10年，加重气短2天有高血压病史（实践技能病史采集题）

　　病史采集：男性68岁，间断头痛10年，加重气短2天急诊就诊。患有“高血压”10年，不规律服药治疗要求：作为住院医师，请围烧以上上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史

　　解析：(一)现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　(1)发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。

　　(2)头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。

　　(3)呼吸困难(气短)：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。

　　(4)伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。

　　2.诊疗经过(2分)

　　(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。

　　(2)治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。

　　3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

　　(二)其他相关病史

　　1.有无药物过敏史。

　　2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。

　　3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。

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