临床执业医师实践技能之头痛的病史采集

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　　头痛的病史采集

　　简要病史：男性，73岁。头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊。既往患有“高血压”20年，间断服药治疗。

　　要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准(总分15分)。

　　男性，73岁。头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊。既往患有“高血压”20年，间断服药治疗

　　(一)现病史(10分)

　　1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　(1)发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。(1分)

　　(2)头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。(2分)

　　(3)呼吸困难：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)

　　(4)伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。(1.5分)有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。(0.5分)

　　部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律，影响因素。

　　2.诊疗经过(2分)

　　(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。(1分)

　　(2)治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。(1分)

　　3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)

　　(二)其他相关病史(3分)

　　1.有无药物过敏史。(0.5分)

　　2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。(0.5分)

　　3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。(2分)

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