临床执业医师考试指导之阿米巴病

　　阿米巴病是临床执业医师考试《医学微生物学》中的内容，考生在复习时须记住该病的症状、诊断及治疗等知识。

　　一、症状表现

　　1.出现多种多样的症状，取决于阿米巴原虫所侵犯的组织和器官。

　　2.肠道内症状：肠道是最常见的初发病变部位，原虫侵入大肠后引起以痢疾为主的症状。潜伏期一周至数月不等。症状轻重不一。轻者只有腹部不适、食欲不振。一般发病轻缓，先诉腹痛，继而排便，表面带有少量黏液及血液，典型者如猪肝酱样，里急后重不显著，每天大便5～6次。如病变以回盲部为主，则可便秘，或便秘和腹泻交替出现，病程迁延较久。偶有急性者，发热、便带血，甚似细菌性痢疾，每天便数10次以上，体温高达39℃左右，下腹部有压痛，数天后急性症状渐缓和，10～20天后自行痊愈，亦有发展成慢性病变，随时可转成急性发作，迁延多年致结肠壁增厚。

　　3.肠道外症状：迁徙性感染可遍及全身各个部位。新生儿往往表现为脓毒血型，在许多内脏中形成多发小脓肿。

　　4.并发症

　　⑴肝脓肿及肝炎：出现弛张型高热，肝脏肿大，以右叶为多，右上腹压痛，白细胞增高。胸部透视可见右膈肌运动受限，甚至发生胸膜炎。从压痛最明显处穿刺能抽出牛奶咖啡样脓液，并能从脓汁中找到阿米巴滋养体。脓肿破入胸腔可致脓胸、肺脓肿、右支气管肝瘘，亦可形成膈下脓肿及腹膜炎，病变蔓延到阑尾可致阑尾炎，症状与细菌性阑尾炎相似。

　　⑵肺脓肿及脑脓肿：偶见于血行播散的病儿，多在病程的终末期或见于幼婴自母亲传染者，病程迅速恶化。因此凡有家庭接触史的幼婴、新生儿，应及早检查粪便，以免延误诊断失去早期治疗机会，引起严重后果。

　　⑶腹膜炎：阿米巴性腹膜炎比较少见，其症状往往为阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿所掩盖，常易漏诊。必要时做诊断性腹腔穿刺，取得咖啡色黏稠脓液，可检出阿米巴原虫。

　　二、诊断依据

　　(一)阿米巴痢疾

　　1.流行病学：秋季发病较多，多为散发。患者常有不洁饮食习惯，或与慢性患者密切接触史。

　　2.临床特点：病多缓起，病程较长，且有反复发作的倾向。

　　⑴急性阿米巴痢疾：①典型：全身症状较轻，不发热或低热，腹泻每日多在10次以内，粪便量中等，常带有黏液与血，典型者呈绛色果酱样外观，并有恶臭。有右下腹压痛。无里急后重或较轻。②轻型：仅有轻度腹痛与稀便。③暴发型：急起发热，毒血症明显。便次达每日20次以上，多为血水样或肉汁样，有里急后重及明显的腹部压痛，易并发肠出血或肠穿孔。

　　⑵慢性阿米巴痢疾：痢疾症状时发时愈，时轻时重，或腹痛、腹胀、交替出现的便秘与腹泻，持续数月或数年。久病有营养不良及贫血等。

　　3.医技检查

　　⑴粪便镜检：可见成串聚集的红细胞与少数白细胞。找到溶组织阿米巴滋养体者可确诊。慢性期查到溶组织阿米巴包囊有助于诊断。如有条件，可做阿米巴培养。

　　⑵血清学检查：如有条件，可做血清学检查(如补体结合试验、间接血凝、间接免疫荧光、ELISA等)，阿米巴痢疾可达80%～95%。

　　⑶肠镜检查：在正常黏膜上有散在的钮孔样溃疡，刮取其内容物检查溶组织阿米巴滋养体，阳性率较高。慢性患者除溃疡外，尚可见黏膜增厚与息肉形成。

　　(二)阿米巴性肝脓肿

　　1.常有阿米巴痢疾或慢性腹泻史。

　　2.临床特点：不规则的长期发热，伴有恶寒、大汗，右上腹或右下胸疼痛，局部可有饱满及压痛。肝脏肿大，且有压痛。

　　3.医技检查

　　⑴血白细胞增多，血沉增快。但病期长者白细胞正常甚至减低，伴中度贫血。

　　⑵病原检查：肝脓肿穿刺液呈红棕色(有继发感染时脓液呈黄白色)，涂片检查，近半数可检得溶组织阿米巴滋养体。粪便检查如能发现溶组织阿米巴滋养体或包囊，有重要参考意义。

　　⑶血清学检查：如有条件，可做血清学检查(如补体结合试验、间接血凝、间接免疫荧光、ELISA等)，肝脓肿阳性率可达90%～100%。

　　⑷)特殊检查：①胸部透视：病侧膈肌升高.运动度受限。膈肌局部隆起者尤具诊断意义。②肝脏超声探查：肝脏肿大，脓肿区出现液性暗区。③肝脏放射性核素扫描：可见局限性放射性缺损或密度减低。④肝脓肿穿刺：典型者为红棕色脓液。⑤诊断性治疗：用抗阿米巴药物(如甲硝唑等)，疗效显著。

　　三、治疗方法

　　阿米巴痢疾的治疗

　　⑴急性期病例：原则上采用作用于肠道和肠壁的药物，同时加用抗组织中阿米巴药物。①甲硝哒唑(灭滴灵)(metronidazol，flagyly)：为首选药，儿童剂量为每天35～50mg/kg，每天最大量为2250mg，分3次口服，连服5～7天为一疗程。大剂量可致畸、致癌变等。②重型阿米巴痢疾，不能服药者，可用吐根碱，以迅速控制急性发作，同时并用抗生素，以抑制肠道内细菌。吐根碱剂量为：2～5岁每次5～20mg，5～10岁30～45mg，每天1次，常做深层皮下注射。也可按1mg/kg计算，分1～2次注射，若无不良反应可继用8～10天。年幼或兼患其他重病者，或并发营养不良，贫血者，开始量宜小，以后逐渐加大。每次用药前测血压和脉搏。经吐根碱治疗急性症状消失后，可口服喹碘仿或其他碘剂，以肃清感染。③中药鸦胆子：总量为每公斤体重鸦胆子仁三枚，分6～10天服完，每天剂量分3次，在饭后吞服。对急慢性阿米巴痢疾都有效。药源广，价廉，副作用小。在治疗期间同时能驱寄生在肠道的圆虫和绦虫。④巴龙霉素：剂量每日2.5万～5万单位/kg，分3～4次服，以5～10天为一疗程，需2～3疗程，可与吐根碱同时应用。通过抑制肠道细菌而影响原虫的生长繁殖，故对肠道外阿米巴均不发生作用。

　　⑵慢性期或复发病例：常用有机碘制剂。对复发病例可重复疗程，但重复疗程前须休息1周以上。①喹碘仿(Chiniofon，药特灵)：可口服也可灌肠。口服剂量每次为20～25mg/kg，每天3次，连服8～10天。灌肠剂量为1～2g，溶于100～200ml生理盐水内，做保留灌肠，每天1次，连用8～10天。口服和灌肠可间日交替，共治8～10天。②氯碘喹(vioform)：口服剂量每次10～20mg/kg，每天3～4次，连服10天。③双碘酒(diodoquin)：口服剂量为每次10～15mg/kg，每天2～3次，连服15～20天。

　　以上碘制剂对阿米巴活动型及包囊均有效，但对肠道外感染无效。对慢性病人宜同时加用抗生素以控制继发性肠道细菌感染。

　　阿米巴肝脓肿的治疗

　　⑴甲硝哒唑(灭滴灵)：为首选。剂量35～50mg/kg•d，分3次口服，10天为1个疗程。

　　⑵磷酸氯喹(chloroquinephosphate)：剂量为每次10mg/kg，每天2次，连服2天，以后每天减为1次，连服2周或更久。如氯喹无效，可用吐根碱。其他肠道外阿米巴病也多用氯喹或吐根碱，剂量均如上述。

　　以上两者可轮换应用，如有细菌性混合感染，可同时给予适当的抗生素。如有较大脓肿时，可同时在局部穿刺抽脓，加速病情的恢复，一般每3～5天穿刺1次，至脓液转稀、体温下降可停止。必要时外科手术治疗。

　　3.胸、腹部阿米巴病的治疗

　　从痰液或局部脓液往往不易找到原虫，因此宜及早以特效药做试验治疗。一般可用吐根碱3天，或同时兼用灭滴灵或氯喹，如3天内热度下降，症状见轻，即可给予全程治疗。

　　4.阿米巴包囊携带者的治疗

　　选用一种作用于肠腔阿米巴药物已足够，如灭滴灵、喹碘仿、氯碘喹或双碘喹。用法见上述。

　　5.并发症的治疗

　　肠内外并发症均由阿米巴滋养体所造成，应选用速效、高效的药物如灭滴灵或氯喹、吐根碱，同时与一种肠腔内杀阿米巴药物联用。必须手术治疗者，应在抗阿米巴药物治疗下进行。同时给予抗生素及必要的对症处理。

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