临床执业医师病例分析：肝硬化

　　病例分析是临床执业医师实践技能第一站考试内容，为了帮助大家熟悉病例分析答题规范，博傲网校整理了消化系统——肝硬化的病例分析案例，供大家参考。

　　病例分析：肝硬化

　　男性，50岁。腹胀乏力半年，加重1周。

　　半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热(体温最高达38.5℃)，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2 kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

　　查体：T 38.0℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/60 mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3 cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。

　　辅助检查：血 WBC 5.5×109/L、N 85%，L 15%，Hb 79 g/L，Plt 53×109/L。ALT 62 u/L，AST 85 u/L，A/G=0.8，HBV-DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(-)，未见肿瘤细胞。

　　一、初步诊断

　　1.肝硬化失代偿期

　　2.自发性腹膜炎可能性大

　　3.脾功能亢进

　　4.乙型肝炎活动

　　二、诊断依据：

　　1.有长期HBsAg阳性。

　　2.主要临床表现在乏力，腹胀基础上，出现腹胀加重伴发热，腹痛。

　　3.查体：慢性病容，可见蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征阳性，移动性浊音(+)。

　　4.辅助检查：血白细胞、红细胞及血小板三系减少，中性粒细胞比例增高。A/G倒置，肝功能异常，HBV DNA高载量。腹水为渗出液改变，并以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色(-)。

　　三、鉴别诊断

　　1.结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。

　　2.化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。

　　3.肿瘤性腹膜炎：可见于胃癌、妇科恶性肿瘤等腹腔脏器进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。

　　四、进一步检查

　　1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质：对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。

　　2.血沉、肿瘤标志物：有助于诊断和鉴别诊断。

　　3.腹部超声：可以了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。

　　4.胸片，超声心动图：用于了解心肺情况。

　　五、治疗原则

　　1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

　　2.应用抗菌药物：应选择以针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素(如Ⅲ代头孢类抗生素等)，疗程一般不少于2周。

　　3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂;输注白蛋白可以提高胶体渗透压，减少腹水的生成，改善血循环;必要时放腹水。

　　4.保肝治疗及对症处理。诊断肝硬化抓住的主要特征：肝掌，蜘蛛痣，脾大，往往合并乙肝病史

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